Autorin des Kapitels „Osteopathie im Zeitalter der Evidenzbasierten Medizin“ aus dem Heil- und Hilfsmittelreport 2013 der Barmer GEK

Von Christoph Newiger und Jürgen Gröbmüller

Frau Boeschen, Sie sind wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen, Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungs-forschung. Im kürzlich veröffentlichten Heil- und Hilfsmittelreport 2013 der Barmer GEK haben Sie das Kapitel "Osteopathie im Zeitalter der Evidenzbasierten Medizin" verfasst.

Wie ist diese Zusammenarbeit mit der Barmer GEK entstanden? Sucht die Kasse für ihren Report nach Autoren für bestimmte Themen oder wie sind Sie an das Thema Osteopathie gekommen?

Der vorgelegte Heil- und Hilfsmittelreport erscheint mittlerweile zum vierten Mal in der BARMER GEK Schriftenreihe. Noch lange vor der Fusion mit der BARMER bestand jedoch schon eine enge Zusammenarbeit mit der Gmünder Ersatzkasse GEK zu diesem Themenkomplex, der nun in alter Tradition fortgesetzt wird. Neben dem BARMER GEK Arzneimittelreport ist der Heil- und Hilfsmittelreport auch deshalb so wichtig geworden, weil in diesen beiden Versorgungsbereichen hohe Steigerungsraten bei den Verordnungen und Ausgaben zu beobachten sind – immerhin werden in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 11 Mrd. Euro für diese beiden Leistungsbereiche ausgegeben, sicherlich ein Hinweis darauf, dass mit dem demographischen Wandel auch mehr und mehr Hilfsmittel wie Hör- und Gehhilfen, Rollstühle und Atemgeräte notwendig werden.

Im Hinblick auf die Auswahl der einzelnen Autoren für die entsprechenden Beiträge ist wichtig, dass diese mit dem Thema vertraut sind, aber nicht in dem Bereich tätig. So kann die wissenschaftliche Neutralität gewahrt werden, da nicht aus der Froschperspektive heraus recherchiert wird. Unterschiedliche Sichtweisen ermöglichen dadurch dem Autor, frei von eingefahrenen Positionen zu sein.

Ihr Kapitel ist mit 13 Seiten relativ umfangreich, beginnt mit der Philosophie und Definition der Osteopathie, beschreibt die Evidenz zu Wirksamkeit und Effizienz, beschäftigt sich mit der Osteopathie in der Praxis und schließt mit einem Fazit ab. Wie haben Sie recherchiert, wie sind Sie an Ihre Informationen gekommen?

Standardwerke sowie Sekundärliteratur bildeten das Grundgerüst. Für die Bewertung der Studienlage wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, dabei wurde hauptsächlich in der Literaturdatenbank MEDLINE über PubMed recherchiert. Eventuell vorhandene Leitlinienempfehlungen wurden ebenfalls hinzugezogen. Das Register der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) diente dabei als erste Referenz, die dann mit anderen nationalen Handlungsempfehlungen abgeglichen wurden.

Gleich in Ihrer Einleitung nehmen Sie eine Definition der Osteopathie vor, indem Sie schreiben „Definitionsgemäß gehört die Osteopathie zu den Methoden der Manualmedizin, da sie ausschließlich mit den Händen und ohne Anwendung von (technischen) Hilfsmitteln praktiziert wird“, um dann auf der folgenden Seite unter dem Abschnitt „Philosophie und Definition der Osteopathie“ zu schreiben, dass „nach wie vor (...) eine einheitliche, weltweit anerkannte Definition für den Begriff der ‚Osteopathie’“ fehlt. Widerspricht sich das nicht?

Nein, wir haben uns auf eine gängige Definition bezogen, die quasi eine Arbeitsdefinition darstellt, es gibt aber in der Tat unterschiedliche Definitionen verschiedener Verbände und Organisationen. Eine eigene allgemeine und einheitliche Definition ist allerdings bisher nicht zu finden. Gerade in diesem Punkt sehen wir auch das bestehende Defizit: Die Definitionen und die Evidenz für Wirksamkeit und Nutzen sind Basis jeglicher Therapierichtung – und hier fehlt es an entsprechenden methodisch akzeptablen Publikationen der Experten aus der Osteopathie. Eine akzeptierte und publizierte Methodik der Durchführung und Evaluation von Heilmittel-Leistungen ist aber, wie auch sonst in einer wissenschaftlich begründeten Medizin, unverzichtbar.

Können wir festhalten, dass es in der Manuellen Medizin keinen ganzheitlichen Ansatz gibt, wie sie ihn für die Osteopathie erwähnen, und dass diese gemäß der von Ihnen übernommenen Tabelle aus der Studie von Dvorak et al. aus 2001 deutlich mehr therapeutische Maßnahmen aufweist als die Manuelle Medizin? Auch behandelt die Manuelle Medizin kaum viszeral und kennt keinen kraniosakralen Bereich.

Grundsätzlich beansprucht jeder, der in der manuellen Medizin tätig ist, den ganzheitlichen Ansatz. Bedeutend ist dabei aber die Perspektive und die Philosophie, die hinter der jeweiligen Therapierichtung steht.
Im Zentrum der osteopathischen Medizin stehen dabei die Selbstheilunsgkräfte, die das innere Gleichgewicht wiederherstellen sollen sowie das „Bild“ des individuellen Patienten und seines Umfelds, seine Denk- und Lebensweise. Dies ist nach unseren Erkenntnissen in der klassischen manuellen Medizin vergleichsweise weniger ausgeprägt.

Sie fordern in Ihrem abschließenden Fazit zurecht begleitende Evaluationen zu den von zahlreichen Kassen angebotenen osteopathischen Behandlungen. Ansonsten drohe „die Gefahr, dass einmal mehr eine wenig evidenzbasierte Behandlungsmethode Eingang in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung findet.“
Ließe sich denn eine ganzheitliche Behandlungsmethode, die, wie Sie schreiben, „sowohl die Beseitigung von Fehlfunktionen körperlicher Strukturen als auch die (zeit-)intensive Auseinandersetzung mit der medizinischen Vorgeschichte sowie mit der Persönlichkeit des Patienten“ umfasst, grundsätzlich in den Heilmittelkatalog der GKVs aufnehmen?

In den letzten Jahren konnte man eine positive Entwicklung dahingehend beobachten, dass auch die „alternative“ oder komplementäre Medizin immer mehr an Bedeutung in der Gesetzlichen Krankenversicherung gewonnen hat (Beispiel Akupunktur). In gewissem Umfang können die Krankenkassen neben den gesetzlichen Pflichtleistungen auch Zusatzangebote und Sonderleistungen anbieten. Bis eine grundsätzliche Aufnahme in den Heilmittelkatalog nach einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses der GKVen stattfindet, ist es aber aus meiner Sicht noch ein langer Weg. Eine ausreichende Evidenz ist bislang nicht erreicht worden, Erfahrungsberichte alleine reichen nicht (Evidenzgrad 4). Wir sehen durchaus die Schwierigkeit, Heilmittel im Rahmen von kontrollierten Studien zu untersuchen. Dennoch gibt es Möglichkeiten, über die Verbindung von quantitativen und qualitativen Designs mehr und bessere Erkenntnisse zu gewinnen, als sie bisher vorliegen. In diesem Zusammenhang ist ohne Frage auch die unterschiedliche Qualifikation der Heilmittelerbringer ein Problem, hier müssen Standardisierungsverfahren auf Seiten der Heilmittelerbringer vergleichbare Ausgangssituationen schaffen. Zusammengefasst: Vergleichbare Patientinnen und Patienten mit bestimmten Diagnosen, vergleichbare Qualifikation der Heilmittelerbringer, Definition eines zu untersuchenden Endpunktes (z.B. Verringerung der Arzneimitteleinnahme oder der Arztkontakte) und die Lebensqualität der Patenten – dies wäre einige denkbare Indikatoren, die in Studien eingehen könnten.

Wie Sie in ihrem Bericht erwähnen, sind die osteopathischen Ausbildungen in Deutschland mangels staatlicher Regelung sehr uneinheitlich. Sollten die GKVs hier nicht einwirken, etwa in dem sie nur Leistungserbringer anerkennen, die über eine qualitativ hochwertige Ausbildung verfügen? Ohne solche Ausbildungen ließe sich auch Ihre Forderung nach einem evidenzbasierten Wirksamkeitsnachweis kaum umsetzen. Gegenwärtig erkennen zahlreiche Kassen vieles von dem an, wo Osteopathie darauf steht, ohne selbst die Inhalte zu überprüfen. Können sie sich Wege vorstellen, wie Osteopathen und GKVs diese Problematik gemeinsam bewältigen könnten?

Das wäre ein Schritt in die richtige Richtung. Schließlich müssen auch andere Leistungserbringer (Arzt, Physiotherapeut etc.) gewisse Qualitätsstandards aufweisen.

Ich denke, bevor sich die GKVen mit an den Tisch setzen, sollten zunächst einmal die unterschiedlichen osteopathischen Verbände selbst zusammenkommen, um Standards festzulegen. Dabei könnte die Versorgungsforschung eine wichtige Rolle spielen, um den Ist-Zustand zu erheben und die derzeit bestehenden Defizite hinsichtlich eines  Wirksamkeits- und Nutzennachweises beschreiben zu können. Allerdings gilt grundsätzlich: Es ist die Bringschuld und Verantwortung der Osteopathie, Nachweise für diese Methode zu erbringen, es ist nicht die Aufgabe der GKV bzw. des Gemeinsamen Bundesausschusses, den verschiedenen Therapierichtungen den Weg in den Leistungskatalog zu erleichtern. Schließlich gelten für alle Leistungen in der GKV, dass sie dem allgemein anerkannten Kenntnisstand in der Medizin zu entsprechen haben und den therapeutischen Fortschritt berücksichtigen müssen. Diesem Evidenzgebot muss sich auch die Osteopathie stellen.

Frau Boeschen, vielen Dank für das Interview!

© Osteopathische Medizin, Elsevier GmbH – Urban & Fischer, www.elsevier.de/ostmed